Magdalena Owoc: Nieleczona lub nieodpowiednio kontrolowana cukrzyca może prowadzić do całkowitej utraty wzroku. Panie Profesorze, jak wielu pacjentów z cukrzycą zmaga się z takimi powikłaniami? Czy pogorszenie widzenia postępuje wraz z długością trwania choroby?

Prof. Marek Rękas: Retinopatia cukrzycowa jest jednym z powikłań cukrzycy i nie rozwija się u wszystkich chorych na cukrzycę. Jego występowanie wzrasta wraz z czasem trwania choroby i dotyczy 10-14% pacjentów. Głównym powodem upośledzenia widzenia u osób z cukrzycą jest tzw. cukrzycowy obrzęk plamki, czyli choroba, która dotyczy centralnej części siatkówki, odpowiadającej za widzenie. Cukrzycowy obrzęk plamki może dotyczyć wszystkich postaci cukrzycy, zarówno typu 1, jak i typu 2, i może się rozwinąć na każdym etapie choroby. Upośledzenie widzenia z powodu obrzęku plamki dotyczy aż w 40% pacjentów poniżej 40. roku życia. W Polsce od roku funkcjonuje program leczenia cukrzycowego obrzęku plamki, który pozwala na systematyczne prowadzenie pacjentów zgodnie z zasadami wypracowanymi w badaniach klinicznych. Stosowanie takich samych rozwiązań, funkcjonujących w innych krajach, czyli metoda podawania leków anty-VEGF oraz steroidów do gałki ocznej, powoduje, że w ciągu 3-4 lat spodziewamy się praktycznie wyeliminowania trwałego uszczerbku widzenia z powodu cukrzycy. Takie wnioski wynikają z doświadczeń np. angielskich, gdzie od lat pacjenci są leczeni właśnie za pomocą powtarzanych iniekcji do ciała szklistego.

W programie lekowym mamy również narzędzie pozwalające współpracować z lekarzami ogólnymi, internistami, diabetologami, którzy wyrównają pacjenta. Bo cóż z tego, że my zastosujemy drogie leki, jeżeli pacjent się nie leczy na cukrzycę. I to jest druga część naszego programu. Obok cukrzycowego obrzęku plamki w przebiegu cukrzycy dochodzi do rozwoju retinopatii proliferacyjnej, a w konsekwencji – do odwarstwienia siatkówki. Leczeniem stosowanym w tym przypadku są operacje witreoretinalne. To zabiegi kosztowne, ale na szczęście refundowane przez NFZ.

Warto podkreślić, że poprawne leczenie pacjentów w tym programie doprowadzi do zmniejszenia liczby wykonywanych zabiegów z tej grupy o ok. 30%, na co wskazują również doświadczenia innych krajów. W tej chwili w Polsce jesteśmy w dobrej sytuacji, ponieważ leczymy pacjentów zgodnie z wytycznymi międzynarodowymi i mamy pełną dostępność właściwie do wszystkich leków, co jest dobrodziejstwem dla pacjenta.

W jaki sposób nowoczesne systemy monitorowania poziomu cukru we krwi mogą się przełożyć na prewencję rozwinięcia poważnych powikłań okulistycznych u osób z cukrzycą?

Bardzo ważne są edukacja pacjentów i kontrola glikemii, w czym świetnie pomagają systemy ciągłego monitorowania. Jeżeli pacjent jest dobrze leczony ogólnie w sposób przewlekły, czyli ma dobrą glikemię, dobrą kontrolę, to częstość powikłań spada.

Uważam, że również okuliści powinni mieć możliwość przepisywania chorym z cukrzycą refundowanych sensorów do monitorowania glikemii i móc oceniać poziom wyrównania cukrzycy. Obecnie musimy kierować pacjenta do diabetologa, a to utrudnia temu pacjentowi cały proces. On może nam mówić, że się dobrze leczy, ale my i tak musimy uzyskać konsultację diabetologiczną przed włączeniem pacjenta do programu. Uważam, że nowoczesne systemy monitorowania glikemii pomagają nam, lekarzom, lepiej zrozumieć, w jakim stanie znajduje się pacjent i jak odpowiada na zalecone leczenie. Systemy pozwalają chorym czuć się bezpiecznie, gdyż na bieżąco mogą obserwować, w jaki sposób ich postępowanie przekłada się na kontrolę choroby. Można powiedzieć, że monitorowanie to pierwszy krok do prawidłowego leczenia.

Osoby niewidome i niedowidzące leczone insuliną 1 stycznia zyskały dostęp do refundacji systemu monitorowania glikemii metodą skanowania (FreeStyle Libre 2). Co ta zmiana oznacza dla pacjentów?

Mając na uwadze dobro osób niewidomych i słabowidzących z cukrzycą, wspierałem ten proces. Napisałem odpowiedni wniosek, poparli mnie interniści i diabetolodzy. Widzę bowiem potrzebę stosowania nowoczesnego monitorowania szczególnie w tej grupie niewidomych, którzy w przypadku konieczności leczenia cukrzycy mają problem nawet z oceną stopnia kontroli choroby. System monitorowania oferuje pacjentom ostrzeżenia głosowe, że pojawiły się hiperglikemia czy hipoglikemia. Pacjent jest informowany przez aplikację, którą ma zainstalowaną w telefonie komórkowym. Dzięki temu wie, jaki jest stan jego glikemii, co zmniejsza stres i poprawia jakość życia pacjenta. Kiedy pacjent musi używać glukometru do monitorowania glikemii we krwi, to nakłuwa opuszki palców mniej więcej sześć razy dziennie. A pacjent niewidomy wykorzystuje opuszki palców, żeby się komunikować przez komputer czy czytać za pomocą alfabetu Braille’a, dlatego czucie jest mu potrzebne do innych czynności niż tylko do monitorowania glikemii.

Wiem, że środowiska pacjentów proszą, aby zwiększyć poziom dofinansowania sensorów. Myślę, że min. Maciej Miłkowski, podsekretarz stanu w Ministerstwie Zdrowia, docelowo przychyli się również do tego zapotrzebowania, bo jest takim dobrym duchem dla pacjentów z cukrzycą i dla diabetologów, a przede wszystkim dla okulistów. Trzeba podkreślić rolę pana ministra, który wprowadził do refundacji wiele leków cukrzycowych i promował wszystkie zmiany systemowe w zakresie okulistyki.

Jakie wyzwania jeszcze przed nami?

Przede wszystkim będziemy włączali nowe leki; wiem, że toczą się procesy refundacyjne dla kilku preparatów. W okulistyce, w leczeniu powikłań cukrzycowego obrzęku plamki, głównym problemem są liczba wizyt, które pacjent musi odbywać w trakcie leczenia u okulisty, i obciążenie specjalistów tą mnogością. Kierunki rozwojowe są takie, że wprowadzane są nowe leki, które wydłużają odstępy między kolejnymi iniekcjami. Przy starszych lekach czasami jest tak, że trzeba je podawać pacjentowi do gałki ocznej co miesiąc, a wprowadzenie nowych leków wydłuża ten okres do 4, a nawet 6 miesięcy w przypadku steroidów dogałkowych. Czynimy starania, aby osiągać coraz lepsze wyniki, tj. żeby w ciągu 3-4 lat ślepota z powodu cukrzycowego obrzęku plamki została wyeliminowana.

Druga ważna rzecz to wczesna diagnostyka. W Polsce mamy ok. 3 mln cukrzyków, a wytyczne towarzystw naukowych wskazują, że taki pacjent powinien mniej więcej raz na rok być kontrolowany okulistycznie. To jest praktycznie niemożliwe, bo liczba lekarzy okulistów nie rośnie tak szybko jak liczba chorych na cukrzycę.

Dlatego w tej chwili rozwijają się metody diagnostyki w oparciu o sztuczną inteligencję?

Tak. W Polsce prof. Robert Rejdak otrzymał finansowanie na pilotaż projektu, który będzie prowadzony w województwie lubelskim. Rozpoczyna się akcja polegająca na tym, że do miejscowości na terenie województwa dociera autobus, w którym znajdują się dwa aparaty. Jeden służy do wykonania zdjęcia dna ocznego, a drugi do OCT (optycznej koherentnej tomografii dna oka). Na podstawie tych badań można rozpoznać to 14% pacjentów, którzy powinni zostać skierowani do leczenia w ramach programu lekowego. I to jest przyszłość. Chodzi o to, by diagnostyka cukrzycowego obrzęku plamki była jak najwcześniej wykonywana.

W całej Polsce powinna zostać wprowadzona na szerszą skalę akcja przesiewowa badania pacjentów w kierunku wczesnego wykrywania cukrzycowego obrzęku plamki. W przeciwnym wypadku pacjenci z cukrzycą i obrzękiem plamki staną się beneficjentami ZUS, w którym ponosimy koszty powiązane z leczeniem powikłań, a nie profilaktyki. Jedyna droga prowadzi w kierunku telemedycyny i sztucznej inteligencji. A dostęp do refundowanych systemów monitorowania glikemii to właśnie wielki krok na tej drodze.

Prof. Marek Rękas - specjalista chorób oczu, absolwent Wydziału Lekarskiego Wojskowej Akademii Medycznej w Łodzi, pułkownik Wojska Polskiego. W latach 2013-16 pełnił funkcję konsultanta wojskowej służby zdrowia ds. okulistyki. W 2016 r. został powołany przez Ministra Zdrowia na stanowisko konsultanta krajowego ds. okulistyki.